Intakeformulier voor fitnesstraining

Naam en adresgegevens eigenaar

1. Naam *

2. E-mailadres *

3. Telefoonnummer *

4a. Adres

4b. Stad

4c. Postcode

4d. LandAfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëAustraliëArubaOostenrijkAzerbeidzjanBahamasBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië-HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBraziliëBrits Indische OceaanterritoriumBruneiBulgarijeBurkina FasoBoeroendiCambodjaKameroenCanadaKaap VerdiëKaaiman EilandenCentraal Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChina, VolksrepubliekKersteilandCocos eilandenColombiaComorenCongo, Democratische Republiek van deCongo, Republiek van deCook EilandenCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCuraçaoCyprusTsjechische RepubliekDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekOost TimorEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFalkland EilandenFaeröerFijiFinlandFrankrijkFrankrijk, MetropolitanFrans-GuyanaFrans-PolynesiëFranse Zuidelijke GebiedenGabonGambiaGeorgiëDuitslandGuernseyGhanaGibraltarGriekenlandGroenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Island en Mcdonald IslandHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiëIndonesiëIranIrakIerlandIsraëlItaliëJamaicaJapanJerseyJohnston IslandJordaniëKazachstanKeniaKiribatiKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKosovoKoeweitKirgiziëLao Democratische VolksrepubliekLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauNoord MacedoniëMadagascarMalawiMaleisiëMaledivenMaliMaltaMarshall eilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiëMoldaviëMonacoMongoliëMontserratMontenegroMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNederlandse AntillenNieuw-CaledoniëNieuw ZeelandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNoordelijke MarianenNoorwegenOmanPakistanPalauPalestina, staatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPitcairneilandenPolenPortugalPuerto RicoKatarReunion EilandRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSamoaSint HelenaSaint Pierre & MiquelonSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlowakijeSloveniëSolomon eilandenSomaliëZuid-AfrikaSouth Georgia en South SandwichSpanjeSri LankaStaatloze PersonenSoedanSudan, ZuidSurinameSvalbard en Jan MayenSwazilandZwedenZwitserlandSyriëTaiwan, Republiek ChinaTadzjikistanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluOegandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoningkrijkAmerikaanse Ondergeschikte Afgelegen EilandenVerenigde Staten van Amerika (VS)UruguayOezbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuelaVietnamBritse MaagdeneilandenAmerikaanse Maagdeneilanden.Wallis en Futuna eilandenWestelijke SaharaYemenZambiaZimbabwe

Gegevens hond

5. Naam *

6. Geboortedatum *

DagSelecteer dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031

MaandSelecteer maand123456789101112

JaarSelecteer jaar212421232122212121202119211821172116211521142113211221112110210921082107210621052104210321022101210020992098209720962095209420932092209120902089208820872086208520842083208220812080207920782077207620752074207320722071207020692068206720662065206420632062206120602059205820572056205520542053205220512050204920482047204620452044204320422041204020392038203720362035203420332032203120302029202820272026202520242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924

Als de geboortedatum niet bekend is gebruik dan de datum in het paspoort

7. Geslacht *TeefReu

8. Wat is het ras van de hond? *Indien de hond een mix is, graag aangeven van welke rassen of op welk ras hij het meeste lijkt (qua uiterlijk en/of gedrag)

9. Gecastreerd/gesteriliseerd *JaNee

10. Datum castratie/sterilisatie

Indien onbekend kun je in deze vraag overslaan en in de volgende vraag beantwoorden

11. Leeftijd castratie/sterilisatieIndien de exacte datum van castratie/sterilisatie onbekend is, hier graag aangeven hoe oud de hond ongeveer was bij castratie/sterilisatie

12. Gewicht *

13. Schoft-/schouderhoogte *

Gegevens Dierenarts/dierenkliniekIndien je door een dierenarts doorverwezen bent graag diens gegevens hier invoeren. Anders de gegevens van je gewone dierenarts

14. Naam dierenarts of dierenkliniek *Naam, adres, telefoon en e-mail van je dierenarts of -kliniek

Medische gegevens hond

15. Is je hond gevaccineerd? *JaNee(vaccinatie is niet verplicht om deel te nemen aan de cursus/het consult

16. Datum laatste vaccinatie

17. Indien gevaccineerd, welke vaccinatie(s) heeft je hond gehad?

18. Heeft je hond operaties gehad anders dan castratie/sterilisatie? *JaNee

18a. Wanneer en welke operaties heeft je hond gehad? Graag de laatste als eerste vermelden

19. Is je hond ooit onder behandeling van een fysiotherapeut geweest?Ja (vermeld in de volgende vraag naam en adres)Nee

19a. Naam en adres van je fysiotherapeut

20. Is je hond ergens anders onder behandeling dan bij een reguliere dierenarts? *Ja (vul ook de volgende vraag in)Nee

20a. Bij welke zorgverleners anders dan de reguliere dierenarts is/was je hond onder behandelingVul hier alle zorgverleners in met naam, adres en type zorg

21. Heeft je hond gezondheidsproblemen?Ja (vul ook de volgende vraag in)Nee

21a. Indien Ja in de vraag 21: welke gezondheidsproblemen

22. Krijgt je hond medicatie en/of supplementen(ook homeopathische middelen, kruiden etc) *Ja (vul in de volgende vraag in welke, welke dosering en waarom)Nee

22a. Indien Ja in vraag 22: welke middelen krijgt je hond, welke dosering, sinds wanneer en waarom

23. Heeft je hond gezondheidsproblemen waarvoor je (nog) niet bij een zorgprofessionel bent geweest? *Ja (vul ajb ook de volgende vraag in)Nee

23a. Welke gezondheidsproblemen heeft je hond, ga je daarmee nog naar een dierenarts o.i.d. zo nee. Waarom wel, waarom niet?

24. Welke van onderstaande geldt voor jouw hond? *Mist een voorpootMist een achterpootIs blind / slechtziendIs doof / slechthorendHeeft (beginnende) dementieKan zich lastig concentrerenAnders. Vul in de volgende vraag inGeen van bovenstaande

24a. Indien anders in vraag 24 geef dan hier aan welke andere fysieke uitdagingen je hond heeft.

Sport en werk en andere activiteitenOnder sport verstaan we alle activiteiten die met de hond ondernomen worden anders dan de dagelijkse kleinere wandelingetjes

25. Hoe vaak wandel je op een dag met je hond en hoe lang per wandeling? *

26. Doet je hond regelmatig (1 x per week in het sportseizoen) met hondensport mee? *Ja (vul ook de volgende vraag in)NeeOnder sport verstaan we alle soorten van fysieke activiteit die meestal in groeps- of vereningsverband gedaan worden

26a. Welke sport(en), hoe vaak per week, ook wedstrijden? welk niveau?Onder sporten versta ik niet gehoorzaamheidscursussen of shows

27. Doe je met je hond een van onderstaande activiteiten? *ShowsGehoorzaamheidscursussenMeelopen aan de fietsHardlopen/canicrossZwemmenLange wandelingen/hikingAnders (vul hieronder in)Geen van bovenstaande

27a. Als je een van bovenstaande activiteiten doet, vertel er wat over (hoe, hoe vaak, wanneer, waar, samen met andere honden etc)

28. Is je hond werkhond? *Ja (vul ook volgende vraag is)NeeBv politie, douane, S&R, hulphond

28a. Welk werk doet je hond.? Vertel er wat over

29. Zijn er andere activiteiten dan genoemde die met je hond doet?

33a. Indien "nee" in de vorige vraag, waarom niet? Indien "ja" hoe vaak doet hij dat en hoeveel treden?

Leefstijl, voeding en familie

30. Welke medebewoners heeft je hond1 volwassene (jijzelf)Meer volwassenen (18+)KinderenAndere hondenAndere huisdieren

30a. Als je in vraag 30 meerdere volwassenen hebt aangevinkt: Hoeveel en welke leeftijd?

30b. Als je in vraag 30 kinderen hebt aangevinkt: Hoeveel en welke leeftijd?

30c. Als je in vraag 30 andere honden hebt aangevinkt: Hoeveel, welk geslacht, gecastreerd/gesteriliseerd en welke leeftijd?

30d. Als je in vraag 30 andere huisdieren hebt aangevinkt: Hoeveel en welke leeftijd?

31. Leeft je hond doorgaans in huis ? *JaNee (vul ook volgende vraag in)

31a. Als je hond niet in huis leeft: waarom niet en hoe/waar dan wel

32. Mag je hond traplopen? *JaNee

33. Vertel iets over de voeding van je hond: wat, hoeveel, hoe vaak, tussendoortjes etc *

33a. Heeft je hond een voedselallergie? *Ja (vul ook volgende vraag in)NeeDaar wordt nog onderzoek naar gedaan.

33b. Indien je bij 33a. "ja" geantwoord hebt: Welke voedselallergie(n) heeft je hond?

Commando's en targeting

34. Welke van onderstaande (of vergelijkbare) commando's kent je hond?ZitAfStaVooruitAchteruitCirkelOpzijPoot op/Poot af (poot op/af een object)Blijf/wachtAnders (leg in de volgende vraag uit)

34a. Indien bij vraag 34 "anders"

35. Zijn jij en je hond bekend met targeting? *Ja (vul ook vraag 35a in)Nee

35a. Welke typen targeting ken je/kent je hod?BV. Neus naar hand of achterpoot op object

36. Kan je hond op commando een speelboog maken en/of uitrekken? *JaNee

37. Kan je hond op commando zijn poten tegen jou en/of een object zetten.JaNee

38. Hoeveel en welke ervaring heb je met training/instructie van een hond (anders dan met deze hond). (Bv gehoorzaamheidscursussen/aglility of een andere sport) *

Doelen

39. Wat wil je bereiken met de fitness- en conditietraining?

40. Waarom heb je besloten deel te nemen aan een conditie-/fitnesstraining van je hond? *

Andere vragen

41. Hoe is de omgang van je hond met andere honden. Bv. kan hij gewoon loslopen, zijn er bepaalde rassen/mixen/look-a-likes waar hij een hekel aan heeft?

42. Heb je nog andere dingen waarvan je denkt dat die belangrijk kunnen zijn voor de fitnesstraining?

Bericht verzenden